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呼吸病学2012新进展

来源 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京医院 作者 代华平 王辰 添加时间 2013/2/19 点击次数 8850

  呼吸系统疾病导致的高致残和致死率以及高社会经济负担,已引起全社会的广泛关注,从而促进了人们对呼吸系统疾病的认识进展。本文将从烟草危害、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、呼吸危重症等方面介绍2012年呼吸病学的临床相关进展。

控制烟草危害——积极行动

  吸烟(包括二手烟)是造成全球疾病负担的重要危险因素

  2012年,《烟草控制》(Tob Control)杂志发表了金(King)等对14个国家成人二手烟暴露情况的汇总分析。

  结果,家中二手烟暴露率为17.3%(墨西哥)~73.1%(越南)。室内工作场所二手烟暴露率为16.5%(乌拉圭)~63.3%(中国)。其他公共场所的二手烟暴露率分别为:政府大楼6.9%(乌拉圭)~72.7%(埃及),餐厅4.4%(乌拉圭)~88.5%(中国),公共交通工具5.4%(乌拉圭)~79.6%(埃及),医疗机构3.8%(乌拉圭)~49.2%(埃及)。

  以上结果说明,在很多中低收入国家中,成人在家中、工作场所及其他公共场所暴露于二手烟的情况非常普遍。

  皮里(Pirie)和佩托(Peto)等在英国女性中开展了著名的“英国百万女性”调查,其结果发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志。该调查针对1996-2001年募集的130万名英国女性,随访至2011年,记录所有女性的吸烟及戒烟情况,统计分析吸烟者、戒烟者及不吸烟者各种疾病发病风险的差异。

  结果显示,当随访结束时,6%的女性死亡。吸烟者的12年死亡率为不吸烟者的2.76倍[相对危险度(RR)= 2.76];即使是每日吸烟少于10支的女性,其12年死亡率仍是不吸烟者的1.98倍(RR =1.98)。在30种最常见的死因中,吸烟者23种疾病的死亡风险明显升高;吸烟女性死于肺癌的风险更是不吸烟者的21.4倍。15~34岁及35~44岁以前戒烟女性的总体死亡率分别为不吸烟者的1.05倍和1.20倍,其因肺癌死亡的风险分别为不吸烟者的1.84倍和3.34倍。

  以上结果表明,2/3的英国女性吸烟者在50~70岁时因吸烟死亡;吸烟女性的预期寿命至少缩短10年。40岁以前戒烟可使因继续吸烟而导致超额死亡的风险降低90%,30岁以前戒烟更可将其降低97%。

  控制吸烟,中国在行动

  《中国吸烟危害健康报告》 2012年5月30日,中华人民共和国卫生部正式发布了《中国吸烟危害健康报告》(以下简称《报告》)。《报告》系统地阐述了吸烟及二手烟暴露对健康危害的相关问题,包括烟草及吸烟行为概述、烟草依赖、吸烟及二手烟暴露的流行状况、吸烟对健康的危害、二手烟暴露对健康的危害、戒烟的健康益处、戒烟及烟草依赖的治疗共7部分内容。根据《报告》的内容,还制作了《报告》内容概要及事实清单。

  《报告》将关于吸烟危害健康的坚实的科学证据展示给中国公众,对中国的控制吸烟工作将产生积极的推动作用。世界卫生组织称,《报告》的发布是中国公共卫生史上的重要里程碑。

  《中国烟草控制规划(2012-2015年)》 为进一步推动我国烟草控制工作,工业和信息化部、卫生部、外交部、财政部、海关总署、工商总局、质检总局、烟草局8个部门联合编制了《中国烟草控制规划(2012-2015年)》(以下简称《规划》)。

  《规划》的主要目标为:① 持续降低吸烟率,力争使青少年吸烟率从2010年的11.5%逐步下降到8.5%以下,成年人吸烟率由2010年的28.1%下降到25%以下;② 全面推行公共场所禁烟,力争使二手烟暴露率从2010年的72.4%逐步下降到60%以下;③ 显著提高公众对烟草危害健康的认识;④ 有效遏制烟草制品非法贸易。

  《规划》的主要任务为:全面推行公共场所禁烟;深入开展控烟宣传教育;广泛禁止烟草广告、促销和赞助;不断强化卷烟包装标识健康危害警示;切实加强烟草税收、价格和收益管理;建立完善烟草制品成分管制和信息披露制度;有效打击烟草制品非法贸易;加快建设烟草监测监控信息系统。其中,更是将“积极提供戒烟服务”作为主要任务之一,鼓励医院设立规范的戒烟门诊,建立覆盖全国的戒烟门诊协作网络,建立免费的戒烟热线,提供简便可行的戒烟建议和各种戒烟服务信息。

  此外,还将完善临床戒烟指南,编制戒烟培训教材,加强对医务人员的培训,提高戒烟服务的质量和水平,促进戒烟服务的专业化、规范化。国家支持开展戒烟药物和戒烟技术的研究开发并推广其应用,卫生行政部门对各级各类医疗机构开展的戒烟服务进行统筹规划和监督管理,逐步探索实行戒烟服务产品和服务的准入管理制度。

肺栓塞治疗 ——新型口服抗凝药物

  2012年,关于新型抗凝药物对肺栓塞患者疗效和安全性的多中心、双盲、前瞻性临床研究EINSTEIN-PE发表在《新英格兰医学杂志》上,证实了新型口服抗凝药物(利伐沙班)在肺栓塞治疗中的潜在价值。

  研究显示,对于急性症状性肺栓塞患者,利伐沙班在降低患者复发性静脉血栓栓塞事件发生率方面,不劣于低分子量肝素加维生素K拮抗剂。

  结果证实,其疗效与传统治疗相当,但大出血的相对风险降低50%,且其疗效和安全性结果不受年龄、性别、体重、是否伴随肿瘤或肾功能等因素的影响。

慢性阻塞性肺疾病——表型与预后

  2011版慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度的评估,包括症状评估[以改良英国医学研究委员会呼吸困难指数评分(mMRC)或慢阻肺患者生活质量评估问卷(CAT)作为评估工具]、肺功能损伤严重程度评估、急性加重风险评估,依据综合评估结果将患者分为A、B、C、D四组。

  兰格(Lange)等利用这种新分类对来自两个相似研究队列的6628例慢阻肺患者的预后进行了评价,结果发表在《美国呼吸与重症医学杂志》(Am J Respir Crit Care Med)。其主要结论是,A、B、C、D组的1年慢阻肺急性加重率分别为2.2%、5.8%、25.1%、28.6%;1年和3年死亡率分别为0.6%和3.8%、3.0%和10.6%、 0.7%和8.2%、3.4%和20.1%。与A、C组相比,B、D组患者不仅呼吸困难程度较重,其因心血管病和肿瘤死亡的比例也较高(5~8倍)。其中,B组虽然肺功能优于C组,但呼吸困难严重,其预后明显差于C组,需要引起特别重视。

  另一项发表在《美国呼吸与重症医学杂志》的研究是关于慢阻肺循环生物标志物的全基因组关联研究(GWAS)。研究显示了几个影响血浆蛋白标志水平的遗传基因,如肺炎球菌蛋白、CC16、SP-D基因等,其也影响着慢阻肺的遗传易感性。还有研究提示,慢阻肺系统性炎症生物标志物可用于评估慢阻肺的严重程度,其与疾病表型有关,可用于指导未来的治疗方案。

耐药鲍曼不动杆菌感染 ——科学应对

  鲍曼不动杆菌是条件致病菌,可以在自然环境、医院环境及住院患者的多部位定植,已成为21世纪临床重要的致病茵,其耐药菌株呈世界性流行,成为全球抗感染领域的挑战。根据中华医学会呼吸病学分会感染学组近年完成的流行病学调查数据,鲍曼不动杆菌已成为我国医院获得性肺部感染主要的致病菌之一,其耐药情况日趋严重,感染患者死亡率高。

  2012年初,我国发布了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,将耐药菌株分为多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌。根据其耐药性不同,并结合我国实际情况,该共识推荐以舒巴坦、含舒巴坦复方制剂或碳青霉烯类抗生素为基础的联合治疗方案,同时可结合抗菌药物的药动/药效学(PK/PI)参数要求,尝试通过增大给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案,并制订了医院感染预防和控制措施。

  该共识将有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状,遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长,并对其他多重耐药菌的诊治与防控起到积极的示范作用。

特发性肺纤维化(IPF)治疗——路在何方

  泼尼松+硫唑嘌呤+N-乙酰半胱氨酸联合治疗死亡率较高

  2012年,泼尼松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸(NAC)联合治疗IPF的疗效与安全性评价研究(PANTHER-IPF)的结果发表于《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)。该研究是由美国国立卫生院(NIH)资助,IPF临床研究网络(IPFnet)组织的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究,目的是评价联合应用泼尼松、硫唑嘌呤和NAC,或单用NAC治疗IPF的疗效和安全性。

  研究包括25个中心,计划入组390例IPF患者,主要终点是观察60周时用力肺活量(FVC)的变化值。当平均随访至32周时,研究入组了236例患者,按1:1:1的比例随机分配到联合治疗组(77例)、安慰剂组(78例)和NAC单独治疗组(81例)。分析结果显示,联合治疗组及安慰剂组的死亡率分别为10%和1%(P=0.01),住院次数为23次和7次(P<0.001),IPF急性加重次数为5次和0次(P=0.03),严重不良事件发生率为31%和10%(P=0.001)。两组的肺功能指标没有差别,其中联合治疗组和安慰剂组FVC较基线的变化值分别为-0.24 L和-0.23 L(P=0.85)。此外,联合治疗组患者的依从性(78%)明显低于安慰剂组(98%)。

  鉴于联合治疗组较高的死亡率和严重不良事件发生率,2011年10月数据安全监察委员会(DSMB)提前终止了该研究中的联合治疗组,而单用NAC组和安慰剂组患者则继续进行临床研究。研究结果显示,泼尼松+硫唑嘌呤+NAC治疗升高了患者全因死亡率和全因住院风险,治疗相关严重不良事件发生率也较高。因此,联合治疗或不适用于轻/中度肺功能障碍的IPF患者。

  华法林治疗无效且增加死亡风险

  2012年,抗凝治疗IPF疗效评价(ACE-IPF)研究的结果发表于《美国呼吸与重症医学杂志》。该研究是由NIH资助, IPFnet组织的随机、安慰剂对照临床研究,以验证口服华法林抗凝治疗对进展期IPF的疗效。研究中,华法林剂量作适当调整以维持国际标准化比值(INR)值为2.0~3.0。进展期IPF的定义为:呼吸困难恶化,或病理生理指标恶化,包括FVC绝对值下降≥10%,或一氧化碳弥散量(DLco)绝对值下降≥15%,或动脉血氧饱和度下降≥5%,或影像学进展。

  研究在美国22个临床中心进行,计划入组256例进展期IPF患者,研究观察周期为48周,以生存时间、非出血因素住院率、FVC绝对值较基线值下降≥10%为主要终点。2009年12月4日~2011年4月1日,研究者共入组IPF患者145例,将其按1:1的比例随机分配到华法林组(72例)和安慰剂组(73例)。其中女性患者占27%,男性73%,平均年龄为67岁, FVC占预计值的百分比为59%,DLco占预计值的百分比为34%。

  平均随访至28周,华法林组发生23次主要终点事件,安慰剂组为17次(P=0.27)。华法林组全因死亡患者(14例)显著多于安慰剂组(3例,P=0.005),其中除华法林组3例患者因心血管疾病死亡外,余均为呼吸相关死亡。两组均无出血所致的死亡发生。与安慰剂组相比,华法林组的死亡率明显增高[校正风险比(aHR)= 4.85]。在研究期间,华法林没有显示出对次要观察终点指标包括FVC、DLco、6分钟步行距离或圣乔治呼吸问卷生活质量评价的改善作用。华法林组6例患者和安慰剂组2例患者发生IPF急性加重,其差异无统计学意义(P=0.17)。

  鉴于华法林治疗对IPF无效,又增加了死亡风险,2011年4月1日DSMB提前终止了该研究。该研究显示,华法林治疗不能使进展期IPF患者获益,没有抗凝指征的IPF患者口服华法林会增加死亡风险,不支持对IPF患者采用抗凝治疗。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ——辉煌之年

  ARDS新定义——千呼万唤始出来

  1994年,美欧共识会议(AECC)提出急性肺损伤(ALI)/ARDS的概念,虽然争议不断,但也已指导临床近20年。ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段,ALI代表早期和病情相对较轻的阶段,而ARDS代表后期病情较严重的阶段,55%的ALI会在3天内进展为ARDS。

  2012年发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上的ARDS柏林定义取消了ALI命名,将本病统称为ARDS,原ALI基本相当于现在的轻症ARDS。根据ARDS柏林定义,满足如下4项条件方可诊断ARDS:① 在明确诱因下,1周内出现的急性或进展性呼吸困难;② 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影,不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释;③ 呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释,如果没有临床危险因素,需要用客观检查(如超声心动图)评价心源性肺水肿;④ 低氧血症,根据动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)确立ARDS诊断,并将其按严重程度分为轻度、中度和重度。

  需要注意的是,上述氧合指数中PaO2的监测都是在机械通气参数呼气末正压/持续气道正压(PEEP/CPAP)不低于5 cmH2O的条件下测得的。当所在地海拔超过1000米时,须对PaO2/FiO2进行校正,校正后PaO2/FiO2=(PaO2/FiO2)×(所在地大气压值/760)。具体分级标准见下表。

  无创通气治疗ALI

  2012年,《重症医学》(Crit Care Med)杂志发表了由我国王辰教授主持的无创正压通气(NPPV)治疗ALI的研究结果。该研究在国际上首次通过前瞻性多中心随机对照研究证明,NPPV治疗ALI可以降低气管插管率和并发症发生率,且已显示出降低住院患者死亡率的趋势,受到国际学者的广泛关注。

  体外膜氧合——重症呼吸衰竭患者的希望

  体外膜氧合(ECMO)技术作为挽救患者生命的有效生命支持技术之一,已逐渐在临床中显示其作用。在国内,尤其在甲型流感(H1N1)所致重症呼吸衰竭患者的救治中,发挥了重要作用,相关论文已分别发表在《中华医学杂志》和《人工器官》杂志上。

我看2012呼吸病学之进展

小结

  总之,无论国际还是国内,2012年的呼吸病学都取得了很大进展,由于篇幅和作者视野的局限性,很多进展未能囊括其中,敬请各位专家批评指正。

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